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COMMANDE PAR FAX
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Nom produit / dosage/Modèle (PM/GM)?

Quantité? Prescription?
1.    

oui   non

2.   oui   non
3.   oui   non
4.   oui   non
5.   oui   non
6.   oui   non

ORDONNANCES - ATTENTION !!!

Si vous avez reçu une ordonnance, il est obligatoire de joindre celle-çi à votre fax afin que nous puissions la vérifier ou la déchiffrer.

 Enlèvement de commande souhaité  le : 

   ex. : 01/01/01

 à : 

   ex. : 16H30