PHARMACIE DEMANET COMMANDE PAR FAX 081/65.71.46
Nom :
Prénom :
Age (années) :
E-Mail :
TEL-GSM :
Nom produit / dosage/Modèle (PM/GM)?
oui non
ORDONNANCES - ATTENTION !!!
Si vous avez reçu une ordonnance, il est obligatoire de joindre celle-çi à votre fax afin que nous puissions la vérifier ou la déchiffrer.
Enlèvement de commande souhaité le :
à :